El presente artículo presenta una descripción general de las políticas de promoción de salud en los sistemas de salud europeos, sus enfoques, fuentes de financiación así como las lagunas o necesidades percibidas. Para ello se emplearon informes elaborados dentro de la Acción Conjunta CHRODIS (en inglés: Joint Action addressing chronic diseases and healthy ageing across the life cycle), relativos a 14 países europeos (Alemania, Bulgaria, Chipre, España, Estonia, Grecia, Irlanda, Islandia, Italia, Lituania, Noruega, Países Bajos, Portugal y Reino Unido).

Aunque se aprecia una amplia diversidad de sistemas de salud, todos los países informan de que disponen de un Plan Nacional de Salud y, en la mayoría, existen diversas leyes y políticas relacionadas con la prevención primaria y la promoción de la salud. Con frecuencia, la implementación de las mismas se lleva a cabo a nivel regional y local, y en su desarrollo y aplicación participan otros organismos, además del de Salud. Asimismo, la mayoría indica que la fuente principal de financiación son los presupuestos generales de cada gobierno y objetan que la proporción que se destina a la promoción de la salud es ínfima respecto al global destinado a salud. Esta cuestión es, precisamente, uno de los temas más recurrentes en el apartado de necesidades de mejora, en el que también se menciona la pertinencia de mejorar los sistemas de evaluación y seguimiento, y de reforzar el número y el nivel de capacitación del personal que trabaja en promoción de la salud.

Esta información es una excelente base sobre la cual contextualizar, orientar y mejorar la promoción y la prevención en materia de salud en un país en concreto, y también a la hora de ir en pos de un empeño compartido en Europa, para que esta disciplina despliegue su potencial de contribuir a la reducción de la carga de las enfermedades y a la mejora de la calidad de vida.

ABSTRACT

This article presents a general description on health promotion policies in European health systems, their approaches and sources of funding as well as the major gaps and needs considered. It elaborates on reports and data arising from the European Joint Action addressing chronic diseases and healthy ageing across the life cycle (JA CHRODIS).

Member States reporting to JA CHRODIS confirmed they all have a National Health Plan and that, in the majority of the cases, they count with various laws and policies related to health promotion and primary prevention. Their implementation is frequently being carried out at a regional and local level and, in addition to the health sector, other sectors are also involved. Most countries indicate that the main source of their funding is the general budget from each respective national government. Nevertheless, related to this, objections are being made that the amount allocated to health promotion is rather minuscule compared to the global health budget, and this is one of the most recurrent issues regarding areas that need improvement. Other issues are: the development and improvement of the evaluation and monitoring systems, and the need to increase the workforce capacity for health promotion (both in number and level of competence).

This general description is thought to provide a basic but useful foundation to contextualize, assess and guide the field of the health promotion and primary prevention in a given country. It is also an excellent base to diagnose the situation of this field in Europe, and recognize its potential to contribute to reducing the burden of diseases and improving the quality of life.

PALABRAS CLAVE: 
Promoción de la salud. 
Prevención primaria.
Enfermedad crónica.
Sistemas de salud.
Unión Europea.

KEYWORDS: 
Health promotion.
Primary prevention. 
Chronic disease.
Health systems.
European Union.

INTRODUCCIÓN

La Comisión Europea está reconociendo, de una manera prominente y frecuente, que la inversión en promoción de la salud y en prevención primaria puede reducir costes sanitarios, optimizar la relación costo-beneficio del gasto en atención médica e incrementar la calidad de vida de las personas. La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud y poder mejorarla (WHO, 1986, sigla en inglés World Health Organization). La prevención primaria, a su vez, persigue prevenir la aparición inicial de un determinado trastorno (WHO, 1998) y, por ello, sus métodos se emplean con anterioridad a que las personas enfermen.

Con el respaldo del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (EC, 2017) se han publicado una serie de informes de salud por países donde, por primera vez, se evalúan los sistemas sanitarios de los Estados miembros de la Unión Europea. En sus conclusiones, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades es la primera de las cinco áreas prioritarias que se destacan, y sobre las que se enfatiza y recomienda que los Estados miembros redoblen sus esfuerzos.

Así, por tanto, resulta de gran utilidad conocer el panorama existente en promoción de la salud y prevención primaria dentro de los diversos sistemas de salud a nivel europeo. Este artículo muestra una descripción general del escenario de los sistemas y políticas de salud en este campo, tomado de una muestra de 14 países de la Unión Europea. Para su elaboración, se han empleado datos provenientes de informes hechos públicos dentro de la Acción Conjunta CHRODIS, una colaboración europea que entre los años 2014 y 2017 se ha centrado especialmente en el abordaje de las enfermedades crónicas desde la prevención primaria y la promoción de la salud.

METODOLOGÍA

Para esta descripción general comparada, el autor revisó los 15 informes realizados en la Acción Conjunta CHRODIS que reúnen información esencial sobre los contextos en los que Estados miembros están realizando actividades de promoción de la salud, así como sobre sus fuentes preferentes de financiación y las posibles áreas de mejora. Todos estos informes pueden consultarse en http://chrodis.eu/our-work/05-health-promotion/wp05-activities/country-reports/.

Las organizaciones participantes en la Acción Conjunta CHRODIS (entre las que se halló de manera destacada la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía), contribuyeron notablemente tanto en la definición de los cuestionarios de recogida de datos, como en la cumplimentación de la respectiva información de cada uno de los países, así como en la revisión conjunta de los informes y un análisis comparativo en profundidad de los mismos. Estos informes fueron referidos a los siguientes países: Alemania, Bulgaria, Chipre, España, Estonia, Grecia, Irlanda, Islandia, Italia, Lituania, Noruega, Países Bajos, Portugal y Reino Unido. 

RESULTADOS

Los resultados encontrados reúnen una información bastante abundante y compleja que cubre diversas categorías temáticas. El presente artículo resume las siguientes:
1. Contexto de la promoción de la salud en los sistemas de salud europeos.
2. Fuentes de financiación.
3. Lagunas y necesidades de mejora.

1. EL CONTEXTO DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LOS SISTEMAS DE SALUD

En general, en los países revisados, se observa una considerable diversidad de sistemas y políticas de salud, existiendo países con sistemas muy centralizados (como Chipre, Grecia o Lituania) y otros con sistemas más complejos (como España o el Reino Unido). Si bien, todos los países informan de que disponen de un Plan Nacional de Salud y, la mayoría, de diversas leyes y políticas relacionadas con la prevención primaria y promoción de la salud. Algunos países (como Irlanda, Países Bajos o Reino Unido) señalan que emplean, como base para muchas de sus políticas, el enfoque del modelo social de la salud o de los determinantes sociales de la salud. Otros países (como Bulgaria, Grecia o Lituania), parecen centrarse más en el enfoque de la epidemiología de las enfermedades. Sólo una minoría hace referencia al desarrollo de políticas basadas en evidencias y, por otro lado, tan solo un país (Noruega) hace mención explícita al fundamento ético de la promoción de la salud y de la prevención primaria. No obstante, el resto de países sí parece referirse a esta dimensión a través de otros conceptos, como por ejemplo, la equidad.

En la tabla 1 se presenta, de manera resumida, una lista de los Planes Nacionales de Salud y de las leyes y políticas relacionadas con promoción de la salud detalladas por los países. Nos facilita una primera aproximación general del estado general de desarrollo en Europa en este tema.

Tabla 1 Principales políticas y estrategias nacionales en salud pública
Versión traducida y adaptada de la Tabla 1 del informe colaborativo de la Acción Conjunta CHRODIS Health Promotion and Primary Prevention in 14 European countries: a comparative overview of key policies, approaches, gaps and needs (disponible en http://chrodis.eu/wp-content/uploads/2015/07/FinalFinalSummaryofWP5CountryReports.pdf).

Por otro lado, en la mayoría de los países se observa que existe al menos una institución a nivel nacional con un rol específico en salud pública, la cual informa, lleva a cabo e influye en las políticas, programas e intervenciones específicas de promoción de la salud en el país. Estos organismos (que se recogen en la Tabla 2) varían en cuanto a su nivel de autoridad, su enfoque, etc. Además de los ministerios o departamentos de salud, con relativa frecuencia se hace mención también a la participación de otros organismos ministeriales diferentes al de Salud, para desarrollar y aplicar políticas y programas de prevención primaria y promoción de la salud. La consigna 'Salud en todas las Políticas' (STP) se cita como base para tal participación por ejemplo en Noruega, Irlanda, Islandia o Italia. En este último país en concreto existe un enfoque intersectorial que implica varias partes interesadas, como Ministerios, Regiones, servicios públicos de salud, la industria alimentaria, asociaciones de consumidores y sindicatos. En este sentido el ámbito de la colaboración intersectorial se destaca como un reto donde desarrollar el potencial de la promoción de la salud, pues se entiende que se pueden innovar nuevas perspectivas y soluciones con los enfoques que surgen de la cooperación con otros sectores y organizaciones.

Tabla 2 Principales instituciones nacionales con roles en salud pública
Versión traducida y adaptada de la Tabla 4 del informe colaborativo de la Acción Conjunta CHRODIS Health Promotion and Primary Prevention in 14 European countries: a comparative overview of key policies, approaches, gaps and needs (disponible en http://chrodis.eu/wp-content/uploads/2015/07/FinalFinalSummaryofWP5CountryReports.pdf).

Independientemente del enfoque de las políticas de prevención primaria y de promoción de la salud, la implementación frecuentemente se lleva a cabo a nivel regional/local (destacan, por ejemplo, Holanda o España). En algunos casos la implementación se vehiculiza por medio de acuerdos formales entre el ministerio nacional de salud y la administración regional o local.

Las estrategias acordadas de promoción y prevención de salud nacional son monitorizadas y evaluadas a nivel nacional en el caso de Alemania, Irlanda o Portugal. Sin embargo, se constata en la mayoría de los informes es que esta cuestión de la monitorización/evaluación, allá donde se produce, aún no está bien desarrollada, coordinada o implementada.

Varios países comunican la necesidad de desarrollar criterios compartidos y robustos que sirvan de base para el seguimiento y la evaluación de las políticas y programas de promoción de la salud y prevención primaria. Asimismo, se hace referencia a que raramente se comparten los resultados del seguimiento de los mismos, especialmente aquellos que pudieran servir como ejemplos de buenas prácticas, y que sería beneficioso desarrollar mecanismos para mejorar esta difusión e intercambio. En este sentido, cabe mencionar aquí que uno de los resultados tangibles de la Acción Conjunta CHRODIS ha sido la puesta en marcha de la primera plataforma pública de buenas prácticas en promoción de la salud, evaluada con criterios consensuados por expertos (Ruiz, 2016). Una nueva Acción Conjunta que continúa sobre el trabajo realizado por CHRODIS y que actualmente ya está en marcha (véase www.chrodis.eu), enfatiza precisamente la diseminación y transferencia de las buenas prácticas detectadas. Conviene recordar además que España se encuentra entre el pequeño número de países que sí dispone de un sistema marco para identificar y seleccionar ejemplos de buenas prácticas, y cabe asimismo recalcar que Andalucía es, hasta la fecha, la región con el mayor número de buenas prácticas de promoción de la salud reconocidas dentro del Sistema Nacional de Salud (MSSSI, 2014).

2. FUENTES DE FINANCIACIÓN

El mecanismo de financiación para la promoción de la salud y la prevención primaria más frecuentemente mencionado por los países es el que se realiza a través de los presupuestos generales de cada gobierno nacional. La mayoría de países indica que la financiación proviene de los impuestos, aunque hay variantes en relación a cómo estos se obtienen y administran.

Existen ejemplos (como en Alemania, Estonia y Lituania) en los que la financiación proviene de seguros nacionales y seguros básicos de enfermedad. Portugal informa que, en su caso, el 90% de la financiación proviene de los impuestos, y el monto restante proviene también de sistemas de seguros públicos y privados. En Italia, el seguro privado de salud juega también un cierto papel en la financiación del sistema de salud, aunque muy limitado (aproximadamente el 1%).

La mayoría de los países citan también los fondos estructurales europeos y otras fuentes de financiación procedentes de la Unión Europea. Por otro lado, hay una escasa referencia a la financiación proveniente del sector privado, por ejemplo, Holanda comunica que algunos fondos provienen de partes comerciales como la industria alimentaria y partenariados público-privados, y Portugal informa también de algunos fondos privados provenientes de organizaciones u ONGs (Organizaciones no Gubernamentales)

Otras fuentes de financiación identificadas incluyen: un fondo proveniente de la lotería (Inglaterra) y un fondo de salud pública (en Islandia) que se financia con el 1% de los impuestos sobre el alcohol y el 0,9% de los impuestos sobre las ventas de tabaco.

Existe consenso entre todos los países en el hecho de que el énfasis en los presupuestos de salud reside en las intervenciones curativas y que la financiación que se destina a la promoción y la prevención de la salud  representa una ínfima proporción dentro de los presupuestos globales de salud, y resulta insuficiente.

Por último, con frecuencia se menciona que la reciente crisis financiera ha tenido un impacto negativo en la promoción de la salud y la prevención primaria. No obstante, es de gran interés notar que el informe de Islandia indica que el colapso económico que este país atravesó en 2008 les ha llevado a tener una perspectiva, política y profesional, más orientada hacia la salud, el bienestar y la equidad y a utilizar el enfoque de los determinantes sociales de la salud como base para el desarrollo de las políticas.

3. LAGUNAS Y NECESIDADES DE MEJORA

Si bien se encontró una amplia gama de escenarios de promoción de la salud en los países analizados (con diferencias en sus estructuras, niveles y tipos de desarrollo de las políticas, de la implementación y de la existencia o no de sistemas de seguimiento y evaluación), los temas que emergieron en relación a las necesidades y lagunas fueron bastante similares. Los temas coincidentes sobre las necesidades de mejora en relación a la promoción y prevención de la salud es posible agruparlos en las siguientes categorías principales:

1. Llevar a cabo evaluaciones, seguimiento e investigación con criterios comunes y estructurados.
2. Fortalecer y desarrollar la capacidad del personal que se dedica a la promoción de la salud, incrementando tanto su número, como su capacitación, competencia y conocimiento en la materia.
3. Fortalecer la intersectorialidad y el enfoque de STP, incluyendo la utilización de enfoques y métodos en pos de la multidisciplinariedad.
4. Incrementar la financiación y una mayor coherencia en los presupuestos.
5. Desarrollar un liderazgo y una visión estratégica, que incluya un compromiso político y un cambio de prioridades hacia la prevención.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

• Entre los países europeos revisados existen varios sistemas y estructuras relacionadas con las políticas, programas y prácticas de promoción de la salud y prevención primaria.

• Todos los países referidos disponen de planes nacionales de salud, cuya responsabilidad de iniciarlos y desarrollarlos recae en el ministerio o departamento de salud a nivel nacional. La implementación de tales políticas se realiza con frecuencia a nivel regional o local, aunque los niveles de desarrollo de los mismos varía según cada país.

• Existen diferencias entre los modelos de salud que fundamentan la promoción de la salud. La mayoría de los países se refieren al enfoque de los determinantes sociales de la salud, mientras que un número reducido se centra todavía en la enfermedad o en el enfoque del riesgo.

• En la mayoría de los países se emplea un enfoque intersectorial en la promoción y prevención de la salud, que incluye la participación de ministerios diferentes al de salud. Algunos países hacen referencia explícita al enfoque de Salud en Todas las Políticas, si bien informan que aún es necesario adoptar enfoques más estructurados y mejorar la coordinación con la que desarrollar y mantener las alianzas.

• Existen algunos ejemplos de sistemas de evaluación y seguimiento de la implementación de este tipo de políticas y programas. No obstante, con frecuencia se menciona la necesidad de definir criterios comunes y coordinar mejor los enfoques para llevar a cabo este seguimiento.

• La mayoría de los países destaca que la financiación que se destina a la promoción y la prevención de la salud representa una ínfima proporción de los presupuestos globales de salud y resulta insuficiente.

• En todos los casos las actividades de promoción de la salud y prevención de enfermedades se financian por medio de los sistemas de impuestos nacionales. No existen apenas sistemas de financiación procedentes del sector privado y, por contra, sí hay muchas referencias a fuentes de financiación de la Unión Europea.

• La mayoría de los países hacen referencia a la necesidad de mantener y aumentar la capacidad del personal que trabaja en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, tanto en número como en nivel de competencia.

• Un pequeño número de países (entre los que se encuentra España) dispone de una base de datos de ejemplos de buenos prácticas y desarrollan un sistema marco para identificar y seleccionar tales ejemplos.

Artículos como el presente ofrecen una base necesaria de conocimiento para contextualizar, orientar y mejorar la promoción y prevención de la salud, tanto en un país en concreto, como a nivel europeo. Resulta clave continuar compartiendo información que refuerce las prácticas y los esfuerzos de cada uno de los países en este ámbito, y para que esta disciplina despliegue el potencial que tiene de contribuir a la reducción de la carga de las enfermedades y a la mejora de la calidad de vida de toda la ciudadanía.

Se pueden lograr grandes avances si los diferentes países de la Unión Europea trabajan conjuntamente en este tema, como por ejemplo para definir y desarrollar criterios comunes y estructurados de evaluación, seguimiento e investigación; fortalecer la intersectorialidad y el enfoque de Salud en Todas las Políticas; o fomentar un liderazgo y una visión estratégica más orientados a la prevención primaria y la promoción de la salud.

DISCUSSION AND CONCLUSIONS

• There are several systems, structures and levels of development in relation to the policies, programs and practices of health promotion and primary prevention, among the European countries considered in this description.

• All the countries referred have national health plans, responsibility of the Ministry or Department of health at the national level. The implementation of such policies is often done at the regional or local level.

• Some differences are found regarding the health models that support health promotion policies and actions. Most countries refer to the social determinants of health approach, but some others are still focusing more on the disease-risk approach.

• Most countries indicate that an intersectoral approach is used and includes the participation of other ministries or departments (apart from Health). Some countries explicitly refer to the Health in All Policies approach.

• Some examples of systems for evaluating and monitoring the implementation of this type of policies and programs are cited. However, the need to define common criteria and approaches to carry out this monitoring is often mentioned.

• Most countries refer to the need to increase the capacity (both in number and level of competence) of personnel working in the field of health promotion.

• A small number of countries (including Spain) have developed and maintain a system to identify examples of good practices in health promotion.

• Most countries emphasize that the funding allocated to the promotion and prevention of health signifies a very small proportion of the global health budget and is insufficient.

• In all cases, health promotion and disease prevention activities are financed through national tax systems. There are many references to funding coming from the European Union and hardly any from the private sector.

This general description is thought to provide a basic but useful foundation to contextualize, assess and guide the field of the health promotion and primary prevention in a given country. It is also an excellent base to diagnose the situation of this field in Europe, and recognize its potential to contribute to reducing the burden of diseases and improving the quality of life of citizens.

It is essential to continue sharing information that reinforces the practices and efforts in this area of each of the countries. Great progress can be made if different countries of the European Union work together, particularly in areas such as: defining and developing common criteria for evaluation, monitoring and research; strengthening intersectorality and the Health in All Policies approach, or building a more robust leadership and a strategic vision towards prioritizing primary prevention and health promotion.

El autor principal (defensor del manuscrito) asegura que el manuscrito es un artículo honesto, adecuado y transparente; que ha sido enviado a la revista científica SANUM, que no ha excluido aspectos importantes del estudio y que las discrepancias del análisis se han argumentado, siendo registradas cuando éstas han sido relevantes.